Bağlanılan figürden veya evden ayrılmaya odaklanmış aşırı korku durumudur. Bağlanma figürü ebeveynler , büyükanne, büyükbabalar,bakım verenler veya kardeşler olabilir.6 ay ile 36 ay arasındaki bir çocuğun bu dönemde ayrılığı tolere edememesi normal bir durumdur. Ancak yaşça daha büyük olan çocukların ayrılığı tolere edememeleri çok da kendi yaş dönemlerinden beklenen bir durum olmadığı için nedenlerinin araştırılması uygundur. Bağımlılıktan bağlılık sürecine geçilemediğinden çocuğun bu bağı kurduğu kişiden ayrılıp okula gitmesi sırasında çocuk ayrılmaya dair aşırı tepki verir.  Çocuklar yetişkinler gibi ‘benim bir sıkıntım va ,mutsuzluğum var ‘’ diyemezler. Sıkıntılarını davranışlarıyla gösterirler. Yetişkinler sahnede çocuğun sergilediği davranışları görebilirler; örneğin hareketlilikte artış,yerinde duramama,ağlamalar,tepinmeler,karın ağrısı şikayeti,bulantı,kusma,uykularda sıklıkla kabus görme,okula gitmeyi reddetme gibi.. Çocuğun sahnede sergilediği bu davranışlardan ziyade kuliste ne olduğu önemlidir. Kulis ; çocuğun iç dünyasında yaşadığı mücadeledir. Hissettiği duygular,korkular,sıkıntılardır. Önemli olan çocuğun sahnede sergilediği davranışları değil kuliste neler yaşadığını anlamaya çalışmak ve çocuğa yardımcı olmaktır. Çocuğun verdiği bu tepkiler bir şımarıklık,edepsizlik değildir; bu tepkiler kesinlikle çocuğun elinde değildir,çocuğun bilinçli yaptığı eylemler değildir. İşte çocuğun kuliste yaşadıkları için çocuğa kızmak,eleştirmek,çocuğu suçlamak ne derecede doğrudur? Yapılması gereken psikolojik destek almakken ebeveynlerin ya da eğitimcilerin zaman zaman çocuğun durumunu  sahnede sergilediği davranışa göre değerlendirdikleri ve bu yüzden de çocuğun anksiyete yani endişe miktarını arttırdıklarını da görebilmekteyiz.

Ayrılık kaygısına sebep olan nedenlerden biri otorite figürlerinin ve ebeveynlerinin davranışları olmasının yanı sıra çocuğun genetik yapısı,mizacı,bakım verenle yaşadığı bağlılıktan bağlanmaya geçişteki sıkıntılar olarak sıralanabilir.

Ayrılık kaygısı yaşayan çocuk; bağlandığı kişileri yitireceğinden ya da onların başına bir iş geleceğinden korkar,bu korku süreklidir ve çocuk bu korkuya bağlı olarak aşır bir endişe duyar. Kötü bir olayın ; bağlandığı kişiden ayrılmasına yol açabileceğinden korkabilir. Örneğin; kaybolacağı ya da kaçırılacağı korkusu gibi.

Ayrılma korkusundan dolayı okula ya da başka bir yere gitmek istemez. Bağlandığı kişi olmadan uyumayı rededer. Ayrılma konusunda sürekli kabus görür. Kaygıya bağlı olarak ebeveyne iyice yapışır.

Son olarak; tekrar etmekte fayda görüyorum, bu gibi bir durumda çocuğu kendi haline bırakmak ya da yapacaksın ,edeceksin şeklinde telkinde bulunmak çocuğun kaygısını arttırıp ruh sağlığını bozmaktan başka bir işe yaramaz. Ayrılık kaygısı geliştiyse bir çocukta yardım almak şarttır.

Psikolog Armağan Pınar Adanar

Bipolar bozukluk eski adlarıyla manik-depresif psikoz, iki uçlu duygudurum bozukluğu olarak da bilinir.

Dsm ıv tanı ölçütleri

Hipomanik epizod

1. Olağan depresif olmayan duygudurumdan açıkça farklı , en az 4 gün ,günboyu süren,sürekli,kabarmış,taşkın ya da irritabl ayrı bir duygudurum döneminin olması.
2. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında, aşağıdaki semptomlardan üçü ( ya da daha fazlası) ( duygudurum irritabl ise dördü) belirgin olarak bulunur.
3. Benlik saygısında abartılı artma
4. Uyku gereksiniminde azalma ( kişi sadece 3 saatlik uyku ile dinlenmiş hisseder ve ertesi gün yine enerjiktir.)
5. Her zamankinden daha konuşkan olma
6. Düşüncelerin sanki yarışıyor gibi peşisıra gelmesi( beynin çalışma hızı düşüncelerine yetişemiyor gibi)
7. Dikkat dağınıklığı
8. Kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek ,zevk veren etkinliklere aşırı katılma( elindeki bütün parayı alışverişe yatırır, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunur, kredi çeker aptalca iş yatırımlarından bulunur.)
9. Bu epizod sırasında , kişinin semptomatik  olmadığı zamanlardakinden çok farklı olarak işlevsellikte belirgin bir değişiklik olur.
10. Duygudurum bozukluğu başkaları tarafından da gözlemlenebilir.
11. Bu epizod, toplumsal yada mesleki işlevsellikte belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da hastaneye yatırılmayı gerektirecek kadar ağır değildir. Ve psikotik özellikler göstermez.
12. Bu semptonlar,bir maddenin ( örnek kötüye kullanabilen bir ilaç ya da diğer bir tedavi yöntemi ) ya da genel tıbbi bir durumun ( örnek hipertiroidzm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

Genel görüşler

Bipolar bozukluklar 3 farklı hastalık grubu olarak sınıflandırılabilirler.

1. Bipolar bozukluk I depresif epizotlarla giden manik epizodlardan oluşur.
2. Bipolar bozukluk II depresif epizotlarla giden hipomanik epizodlardan oluşur.
3. Siklotimik bozukluk hipomani ve daha hafif seyreden depresif epizolardan oluşur.

EPİDEMİYOLOJİSİ VE SIKLIĞI

Bipolar I bozukluğun kesin olarak nedeni bilinmektedir. Tıpkı diğer psikiyatrik hastalıklarda olduğu gibi genetik ,biokimyasal psikodinamik ve sosyal çevresel karmaşık bir biçimde etkileşimde bulunduğunu söylemek mümkündür.

Aile çalışmalarından elde edilen sonuçla göre eğer bir ebeveynde majör afektif bozukluk var ise çocuğunda risk yüzde 25-30,eğer iki ebeveynde afektif bozukluk var ise  çocuğunda risk yüzde 50-75 kadar yüksek olabilir. Tedavi edilmemiş bipolar bozukluklarda suicid durum sık görülür. Hastaların yüzde 25-50sinde suicid girişimi görülür. Mevsimsel değişimler mevcut olup ilkbahar 8mart-mayıs arası) ve sonbaharda 8 eylül-kasım arası) depresyon saha sık görülürken mani yazın sıklaşır. Suicid sıklığı  mayısta tepe yaparken ikinci sıklık da ekimde yaşanır.

ÇÖKKÜNLÜK/DEPRESYON BELİRTİLERİ

Çökkün bir hastada yüz çizgileri belirgin, alın çizgileri derinleşmiş, omuzlar çökkün, yüz üzüntülü ve kendine bakmayan bir görünüm olur.

Hareketler yavaşlamıştır.

Konuşma alçak sesli ve yavaştır( bazen de kişi gergin olduğu için konuşma miktarı artmış olabilir.)

Hastadan yanıt almak zordur.

Duygulanımda üzüntü ve sıkıntı vardır. Sık ağlar, anksiyete miktarı epey artmıştır. Anksiyete miktarı artmış hasta yerinde duramaz ve odadan adeta şıkıp gitmek istiyor gibidir.(disfori) Özellikle akşam üstü hava kararmaya başladığında hastaların sıkıntısı artar. Bir anda öfkelenivermeler, kafaya takmalar,geçmişi kurcalamalar ve takılmalar da görülür. Eskiden istekle yaptı şeyleri yapamaz olur. (anhedonia)

Hastanın bilinci açıktır. Genelde algı bozukluğu görülmez. Unutkanlıktan yakınırlar. Fakat gerçek bir bellek bozukluğu yoktur. Unutkanlık yakınması; ağır üzüntü, sıkıntı ve dikkat azalmasına bağlıdır. Geçmişe dair pişmalıklar ve geleceğe dair de umutsuzluklar çok yoğundur.

Düşünce yavaşlamıştır. Hareket ve düşüncedeki bu yavaşlamaya psikomotor yavaşlama denir.  Düşünce içeriği olumsuzluklarla doludur. Geçmiş yaşamın pişmanlıkları ve acı veren anılarla doludur. Gelecek de umutsuzluklarla doludur. Geleceğe dair kaygılar yoğundur. Kendini suçlar; iyi bir evlat, anne,baba,eş olamadığını düşünür ve sıklıkla kendini eleştirir. Değersizlik ve güvensizlik duyguları yoğundur. O kadar ki cezalandırılmayı bile hakettiğini düşünür. Çok ağır durumlarda kötülük görme sanrıları olabilir. ( perseküsyon hezeyanları) intihar düşünceleri gelişir.

Anksiyete miktarı yüksek hastada evhamlılık, hipokondriyak uğraşlar görülebilir. Konversiyon ( depresyonun belirtileri konversiyon olarak ortaya çıkabilir.)görülebilir.

Uyku ve iştah sorunları olabilir. Olumsuz düşüncelerden dolayı uykuya dalmakta güçlük veya uykuların kesik kesik olması,dinlendirici olmaması.

İştahta sıkıntıya bağlı artma ya da azalma görülebilir.

Enerji azlığı,yorgunluk,bitkinlik,halsizlik .

Cinsel isteksizlik

Dikkatini toparlayamama/konsantrasyon bozuklukları

İşte ya da evde sorunlar

Evlilikte çatışmalar

Sosyal ilişkilerinde sıkıntılar

MANİ NASIL TANINIR?

Artmış ,yaygın ve irritabl durum

Abartılı kendine değer,önem verme

Uyku ihtiyacında epey azalma

Konuşma miktarında eskiye göre artış

Düşüncelerin uçuşması

Madde kullanımının olması

Gelişigüzel cinsel ilişkiler kurma

Dikkat dağınıklığı

Para harcama miktarında artış

Artmış aktivite

Enerjisinin herzamankine göre artması

Risk alma

NOT: HAFİF BİR ATAKLA BAŞLAYABİLİR PSİKOTİK YA DA DELİRYUM DURUMUNA KADAR GİDEBİLİR. ( kişi kendini peygamber sanabilir, cinlerle konuşabilir vb)

KARIŞIK (MIX) TABLO

Mani ve depresyon kritelerinin hastada aynı anda olması demektir. Bu durum daha çok madde kullananlarda ve nörolojik bozukluğu olanlarda( kafa travması vb) daha yaygındır. Sıklık?  Manik hastaların yaklaşık yüzde 40 ında ortaya çıkabilen bir tablodur.

BİPOLAR II BOZUKLUĞUNUN KLİNİK BELİRTİLERİ NELERDİR?

Hipomani epizodlarının arasına serpiştirilmiş majör depresyon durumudur. Kadınlarda daha sık görülür. Ailevi yatkınlık ağır basar. Bipolar II epizotlarıyla gelen hasta aynı kategoride kalır. Sonradan görülürse de genelde hipomani epizodları görülür.

BİPOLAR BOZUKLUK MU ŞİZOFRENİ Mİ?

Mani….neşesi konuşmalarıyla uyumludur. Şizofrenide neşe konuşma ile uyumlu değildir. Neşede bir acayiplik,anlaşmazlık belirtilen düşüncelere uyumsuzluk vardır.

Mani..sanrılar genellikle kabarmış bir benlik duygusuna  ve  coşkulu bir duyguduruma uygun büyüklük ve güçlülük sanırılarıdır. ( kendini peygamber sanma)

Şizofreni….hastanın düşüncesi dağınıktır ve kendine ait bir dünyası vardır.düşücelerindeki dağınıklık,acayiplik kendine ait özenel içdünysıyla ilgilidir. ( örnek bul)

Şizofrenide işitme ve görme varsanıları hakimdir. Manide ender olarak işitsel sanrılar olabilir.

Şizofreniden  hastalık süreğendir. Zaman zaman düzelme görülse de şizofrenik belirtilerin izleri bu iyilik döneminde de olur. Bipolar bozukluk dönemseldir.

BİPOLAR BOZUKLUK MU PARANOİD Mİ?

Paranoid hastada üstünlük,büyüklük duygusundan dolayı birileri onu izliyordur. Onu hakkında komplolar tuzaklar kuruluyordur,telefonaları dinleniyordur,karısı başka bir adamla birliktedir ve ona kumpas kuruyorlardır. Paranoid hasta bu tür düşüncelerden dolayı kuşku ve korku içindedir. Panik belirtileri de gösterebilir. Mani de ise benlik kabarmıştır hasta masaya yumruğunu vurur. Başbakan olacaktır herkes onun üstünlüğünü kabul etmiştir. Bu yüzden insanlar ona biat etmektedirler.

DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE Mİ BİPOLAR BOZUKLUK MU?

ADHD doğuştan, uyku sorunları görülmez, iştah sorunları görülmez, duygudurumda dalgalanma görülmez. Bipolar Bozukluk sonradan ortaya çıkıyor, uyku ve iştah sorunları görülüyor ve duygudurumda dalgalanmalar mevcuttur. Adhd de impulsivite  önplandadır. Bipolar bozuklukta ise huzursuzluk ve irritabl duygudurum önplandadır.

BİPOLAR BOZUKLUKTA AFEKTİF EPİZODLARIN GELİŞİMİ VE STRES ARASINDAKİ İLİŞKİNİN TANIMI

Stres mi bipolar bozukluğu tetikliyor?

Stresin mi epizodları başlattığı veya epizodun  belirtilerinin mi strese sebep olduğunu belirlemek oldukça zordur. Ancak uyuyan yılanı uyandırmada stresin  etkili olmadığını söylemek çok da mümkün değildir. Özellikle hastalığın erken dönemlerinde  stres etkenlerinin de işin içinde olduğunu söylemek uygun olacaktır. Ancak hastalığın ilerleyen aşamalarında artmış döngüyle beraber hastalığın kendini tetiklemesini de görmekteyiz. Mevsimler geçişlerde gördüğümüz vakalar gibi.

BAZI PSİKİYATRİK TABLOLAR BİPOLAR BOZUKLUKTA KOMORBİD SEYREDERLER YANİ İÇİÇE GEÇMİŞLERDİR..

Bipolar hastalarda komorbid olmaya yatkın eksen 1 dir. Zor vakalardır bunlar zaten bu vakalarda psikologlardan ziyade psikiyatristlerin işidir. Ama psikiyatristle iyi birişbirliği yaparsanız hastalığın stabil döneminde destekleyici tedavi verebilirsiniz.  Hastada hem bipolar boz hem okb hem psikoz bir arada görülebilir. Bazen biri diğerinden daha ağır basabilir.

Eksen 1 in yatkın olduğu durumda madde bağımlılığı özellikle hastalığın manik ya da miks evrelerinde görülebilir. Bu da intihar girişim riskini arttırır.  Bipolar bozukluk hastalarında anksiyete belirtileri ,2. Eksen belirtileri ya da daha ciddi psikiyatrik rahatsızlıklar da görülebilir. Bipolar hastaların yüzde 50si hastalığın bir döneminde delüzyon veya halüsinasyonlar gibi psikotik semptonlar görebilir. Burada muayene sırasındaki affect de son derece önemlidir.

KİMİN ALANIDIR?

Açıkçası ben doktor beyle muayehanede çalışırken kimin alanıdır sorusunu hiç kendime sormadım. Çünkü hiçbir zaman bipolar hasta ile çalışacağımı düşünmedim. Kaldı ki bu hastalıkla ilgili bilgim de sınırlıydı. Ancak vakaları gördükçe ve bir bilenden destek aldıkça görüyorsunuz ki bu bir iş bölümü şeklinde ilerleyebiliyor. Bipolar bozukluk açıkça ifade etmeliyim ki iyi bir işbirliği kurulursa ideal olan hem psikiyatristin hem de psikoloğun alanıdır. Ancak işbirliği kurulamıyorsa bu kesinlikle psikiyatristin alanıdır. Yani ilaç tedavisi esastır. İşbirliğinin kurulduğu durumda da manik dönemde hastanın kendisine birebir yardım değil hastanın ailesine destekleyici yaklaşım yapılabilir; depresif dönemde ise psikoloğun desteği açıkça önemlidir. Psikologlar yine psikiyatristle işbirliği kurarak hastaya psikoterapi desteği verebilirler.

ERGEN VE BİPOLAR BOZUKLUK

Araştırmalar 14-18 yaş arasındaki gençlerin % 1 ‘inde bu hastalığın ölçütlerini karşılayan belirtiler görüldüğünü bildirmiştir.

Erken yaşta başlayan bipolar bozukluk öykülerinde çocuk ve ergenlerin gelişimlerini ve ruhsal olgunlaşma süreçlerini olumsuz yönde etkiler. Okul+başarısızlığı, arkadaş ilişkilerinde iletişim sorunları, yasal sorunlar,madde kullanımları, kilo artımına bağlı sorunlar, intihar eğilimleri.

Aslında tanı konulabiliyor ise bizler daha çok bipolar bozukluğu ergenlik döneminde görüyoruz ancak bebeklik ve çocukluk başlangıçlarıyla ilgili de tartışmalar sürmektedir.

Genel olarak belirtiler 15-19 yaşları arasında ortaya çıkmaktadır.

Bebeklik ve çocukluk dönemine ait tartışmalarda bipolarite belirtileri ( Thomas ve chess) zor çocuklar olarak sınıflandırılıyorlar. Bu çocuklarda uyku sorunları iştah sorunları, duygudurumun dalgalanması, sık ağlama, abartılı gülme,kendini kontrol etme güçlüğü gibi belirtilerin bipolar bozukluğun öncül belirtileri olup olmadığı tartışılmaktadır.

Riski yüksek olan çocuk ve ergenler

1. Aile öyküsünde psikiyatrik öykü olması, bipolar bozukluğu olan aile üyeleri
2. Davranım bozukluğu olan çocuklar
3. Adhd
4. Madde ve alkol kullanımı olan çocuklar

EPİDEMİYOLOJİ

10 yaş altındaki çocuklarda görülmesi tüm bipolar hastaların %0.3-0.5 ini oluşturacak kadar, çok ender rastlanan bir durumken 18 yaş ergeninde sıklık epey artıyor.

Bipolar bozukluk tanısı almış erişkenlerde hastalığın başlangıç yaşı ile ilgili incelemede 5-9 yaş arası % 0.5

10-14 yaş arasında %7.5

KLİNİK ÖZELLİKLER

Çocuklarda atak süresi daha kısadır ki bu da tanı koymayı zorlaştırır.  Tanı koymak için manik dönem belirtilerini karşılamalıdır ve aynı zamanda da duygudurum düzenleyicerine yanıt vermelidir. Ergenlerde öfke ya da hüzün biçiminde kendini gösteren duygudurum, huzursuzluk, sonradan oluşan hiperaktivite bu tanıyı düşündürtmelidir.

İLİŞKİLİ DURUMLAR

DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

Bipolar bozukluk açısından bakarsak ergenlik öncesi dönemde bipolar çocukların %90ında ,ergenlerin ise % 30unda DEHB bulunduğu saptanmıştır.

Dehb’den farkı dehb olarak çocuk doğar, uyku ,iştah sorunları görülmez. Hareketlilik ortak belirtidir ancak bipolar bozukluk sonradan oluşur, uyku,iştah sorunları ve en önemlisi duygudurumda dalgalanmalar vardır.

Bipolar bozuklukta grandiyozite, okul başarısında düşme, dürtüsel davranışlar,antisosyal davranışlar,uyku,iştah sorunları, neşede artış ,duyguları abartılı,taşkın yaşama gibi maniye vurgu daha fazladır. DEHB de hareketlilik okul öncesinde başlar. Bipolar bozuklukta ise hastalıkla birlikte başlar.

DAVRANIM BOZUKLUĞU

Araştırmacılar bipolar bozukluğun %69 oranında davranım bozukluğu ile birlikte görüldüğünü belirtmişlerdir.

Davranım bozukluğu dürtü denetim ve davranışlarını düzenleyememe şeklinde kendini gösterir. Manide olduğu gibi fikir uçuşları, psikotik belirtiler yoktur. Başkalarına zarar verme eğilimi vardır . ve pişmanlık belirtiler gstermez. Oysa manide bu yoktur. Sürekliliği vardır oysa bip bozukluk döngüseldir.

ŞİZOFRENİ

Ailede şizofreni öyküsü

Sinsi başlar

TEDAVİ

Çok yönlü bir tedavi olmalıdır. Psikiyatrist tarafından ilaç tedavisi uygulanırken psikolog tarafından da psikoterapiler uygulanmalıdır.

Çocuk ve ergenlerde destekleyici yaklaşım daha uygundur. Hastalık hem aileye hem de danışana anlatılmalıdır.